Stratégies d’initiation de l’épuration extra-rénale en réanimation : méta-analyse sur données individuelles

09 juin 2020

À l’hôpital Tenon, les chercheurs Stéphane Gaudry et Didier Dreyfuss du laboratoire CoRaKiD (unité Inserm 1155 / Sorbonne Université) et, professeurs de Médecine Intensive Réanimation,  respectivement à l’Université Sorbonne Paris-Nord et à l’Université de Paris ont réalisé une méta-analyse sur données individuelles pour évaluer la meilleure stratégie à adopter lors de l’épuration extra-rénale, une pratique médicale réalisée chez les patients atteints d’insuffisance rénale aiguë et placés en réanimation. Ils publient leurs résultats dans la revue The Lancet.

Le contexte

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est fréquente chez les patients de réanimation et s’accompagne d’une mortalité et d’une morbidité importante. Le recours à l’épuration extra-rénale (EER), couramment nommée « rein artificiel » y est souvent nécessaire.

Les critères d’initiation de l’EER dans ce contexte ont généré un vif débat. Certains préconisent de la débuter, même en l’absence de complications de l’IRA, dès que celle-ci est considérée comme sévère (stratégie précoce). À l’inverse, d’autres estiment qu’en l'absence de complication (hyperkaliémie sévère et réfractaire, acidose métabolique sévère et réfractaire, ou œdème pulmonaire de surcharge résistant aux diurétiques), attendre est un meilleur choix (stratégie d’attente).

Plusieurs études se sont intéressées à ce sujet, afin de déterminer le moment le plus opportun pour réaliser une EER : par exemple, l’étude AKIKI parue en 2016 dans le New England Journal of Medicine (2016) et publiée par l’équipe du laboratoire CoRaKiD, a été la première étude randomisée multicentrique sur le sujet). Les résultats de la plupart de ces études montrent qu’une stratégie retardée d’EER permet d'éviter des procédures inutiles et potentiellement dangereuses chez un nombre important de patients (sans affecter la mortalité, mais en diminuant les complications).

Les résultats

Dans un premier temps, une revue systématique de la littérature a permis d’identifier les études randomisées évaluant des stratégies d’EER publiés ces 10 dernières années.

Pour être incluses dans l’analyse, ces études devaient s’intéresser à des adultes présentant une insuffisance rénale aiguë sévère (stade 2 ou 3 de la classification de KDIGO) et évaluer 2 stratégies d’initiation de l’EER : une précoce et une d’attente. Dix essais randomisés ont été identifiés. Les investigateurs principaux de 9 de ces études (France, Allemagne, Canada, Inde, ThaÏlande) ont accepté de partager ces données individuelles.

À noter que ces études présentaient un faible risque de biais, contrairement à la seule (de faible effectif) pour laquelle l’investigateur n’a pas transmis ses données. Un total de 2083 patients a donc été inclus.

La méta-analyse montre que la mortalité 28 jours après la randomisation (critère de jugement principal de l’étude) ne différait pas statistiquement entre les deux stratégies : 44% pour la stratégie d’attente et 43 % pour la stratégie précoce. La stratégie d’attente permettait à 42% des patients de ne pas recevoir l’épuration extra-rénale.

Les perspectives

Ces résultats montrent donc avec un niveau de preuve élevé que la mortalité n’est pas réduite par une stratégie d'initiation précoce de l’EER chez les patients présentant une insuffisance rénale aiguë sévère.

Ainsi, en l'absence d'indication urgente (complication métabolique potentiellement mortelle), le recours à l’EER peut être reporté en toute sécurité voire évité, ce qui permet de diminuer le risque de complications liées à cette technique lourde et d'économiser les ressources.

Cette étude prend une valeur particulière dans le contexte de crise du COVID-19 au cours de laquelle le risque de pénurie de techniques d’EER a été évoqué (Goldfarb DS, CJASN 2020) : limiter la surutilisation de l’EER est indispensable.

Il reste à définir la limite de cette stratégie d’attente : 1, 2 ou 3 jours ou plus en l’absence d’indication urgente ? Pour tenter d’avoir davantage de résultats, l’équipe CoRaKiD a lancé un second essai randomisé, AKIKI 2. Les résultats ont été soumis à publication.

Références / En savoir plus


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